Knochentransplantationen/- Augmentationen

Der funktionelle und ästhetische Erfolg eines Implantates hängt vor allem vom Knochenangebot ab, der die künstliche Zahnwurzel aufnimmt. Ist der Kieferkamm weniger als 8 mm hoch und 5 mm breit, muss der Kieferknochen aufgebaut werden, um eine erfolgreiche Implantation zu ermöglichen - eine Augmentation ist notwendig.

Würde man hier auf eine Augmentation verzichten, so sind meist mangelhafte kosmetische und funktionelle Ergebnisse die Folge.

Kleinere Eingriffe können ambulant und in örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Bei sehr großen Defekten sind Verpflanzungen aus dem Beckenknochen notwendig. Diese erfolgen unter Vollnarkose, werden aber aufgrund der neu entwickelten Techniken ambulant durchgeführt. Der transplantierte Knochen muss 3-4 Monate einheilen, bevor die Implantate eingesetzt werden. Gelegentlich kann die Knochentransplantation und die Implantation gleichzeitig durchgeführt werden.

Spezielle Techniken:

Knochentransplantation

Transversale Augmentationen

Verschiedene chirurgische Operationstechniken zur transversalen Verbreiterung des Alveolarkammes sind in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben worden. Die zweitzeitigen Verfahren wie der transversalen Knochenblockaugmentation, gelegentlich auch die horizontale Distraktionsosteogenese, stehen den einzeitig simultanen Augmentationen, wie der Guided Bone Regeneration (GBR) oder dem Bone Splitting als Therapieoption je nach Situation gegenüber.

Knochenblock

Bei hochgradigen Alveolarkammatrophien unter drei Millimetern transversaler Breite empfiehlt sich ein zweizeitiges Vorgehen, bei dem idealerweise zum vertikalen Aufbau ein autologes Knochentransplantat aus entsprechenden körpereigenen Entnahmestellen an die defizitäre Alveolarkammregion im Vorfeld der eigentlichen Implantation inseriert wird.
Als Spenderregion kommen intraorale Knochentransplantate aus der retromolaren Region des Unterkiefers, gegebenenfalls im Einzelfall auch aus der Kinnregion oder der Crista zygomaticoalveolaris, in Ausnahmefällen auch extraorale Transplantate aus der Beckenkammregion zum Einsatz.
Nach einer Einheilzeit von mindestens drei Monaten liegt ein dreidimensional optimal durchbautes knöcherndes Implantatlager vor, welches die Implantation in idealer prothetischer Stellung erlaubt.

Zur Evaluation des notwendigen Volumens des zu entnehmenden Knochens und zur Vermeidung irreversibler Schäden des N. lingualis und N. alveolaris inferior, sowie zur genauen Evaluation des transversalen Knochenangebotes sollte idealerweise präoperativ die Diagnostik mittels dentaler Volumentomographie herangezogen werden.

Sinuslift-Operation

Sinuslift (Sinusbodenaugmentation, basale Sinusaugmentation )

Aufgrund der anatomischen Situation, dem Überdruck durch die Pneumatisation in der Kieferhöhle sowie der Druckatrophie durch herausnehmbaren Zahnersatz ist bei Implantatversorgungen im posterioren Bereich des Oberkiefers meist eine Sinusbodenelevation notwendig. Abhängig von der Restknochenhöhe wird zwischen einem internen und externen sowie simultanem oder zweitzeitigem Vorgehen unterschieden.

Interner Sinuslift

Der interne Sinuslift nach der Technik von Summers ermöglicht einen sicheren Gewinn an Augmentationshöhe von 2 bis 3 mm. Hierbei wird die Implantatkavität bis 1 mm unterhalb des basalen Kieferhöhlenbodens stufenweise aufbereitet und dieser dann mittels Osteotomen durch vorsichtige Klopfbewegungen durchstoßen und eleviert. Um die dem knöchernden Boden anliegende Kieferhöhlenschleimhaut nicht zu perforieren, ist der sichere Höhengewinn auf 3 mm limitiert, alles darüber hinaus ist nicht sicher vorhersagbar. Der entstehende Hohlraum kann mit Knochen aus der Tuberregion aufgefüllt werden. Aufgrund der DVT-Diagnostik kann die Analyse der Restknochenhöhe im Vorfeld sehr genau vorgenommen und entschieden werden, ob ein interner Sinuslift möglich ist oder die Anwendung eines externen Sinusliftes erfolgen sollte.

Externer Sinuslift

Der externe Sinuslift nach Boyne und James wird bei zu augmentierenden Höhengewinn von mehr als 3 mm angewendet. Hier wird an der lateralen Kieferhöhlenwand mit Kugelfräse, Diamant oder Piezosurgery ein knöcherndes Fenster angelegt. Der entstehende Knochendeckel wird samt innerer, vorsichtig abpräparierter Schleimhaut eleviert und in den entstehenden nicht perforierten Hohlraum Material eingebracht, welches nach vaskulärer Erschliessung zur Verstärkung des knöchernden Fundamentes dient. Bei der Sinusbodenelevation haben sich sowohl der autologe Knochen als auch Knochenersatzmaterialen als sehr erfolgreich bewiesen, jedoch unter der Beachtung einer längeren Einheilzeit. Sofern aufgrund des Restknochenangebotes eine Primärstabilität bei Implantation erzielt wird, kann simultan implantiert werden.

DVT zur Diagnose und zur Behandlungsplanung vor Sinusbodenelevation

Im posterioren Oberkiefer stellen eine reduzierte Knochenhöhe und eine geringe Knochendichte Limitationen für das Inserieren von dentalen Implantaten im ortsständigen Knochen dar. Um diese anatomischen Probleme zu umgehen, wurden verschiedene Ansätze wie anguliert inserierte Implantate oder die Verwendung kurzer Implantate vorgeschlagen. Die chirurgische Lösung mit Hilfe einer Augmentation im Bereich der Kieferhöhle zur Versorgung des defizitären knöchernen Volumens der posterioren Maxilla hat sich als Eingriff mit guter Vorhersagbarkeit und Erfolgsprognose heutzutage etabliert. Vor einer geplanten Sinusbodenelevation kann die klinische Untersuchung in Verbindung mit einer konventionellen zweidimensionalen Röntgentechnik in den meisten Fällen den Operateur mit adäquaten Informationen vor der Behandlung versorgen. Durch die Anfertigung einer dentalen Volumentomographie kann eine präzise Messung des zur Verfügung stehenden Knochenvolumens durchgeführt werden, so dass. auf eine Sinusbodenelevation unter Umständen zuweilen auch verzichtet werden kann. Darüber hinaus kann die DVT Informationen über die topographische Darstellung von möglichen Kieferhöhlensepten, Fremdkörperinvagination, polypösen sowie entzündlichen Schleimhautveränderungen einschliesslich Flüssigkeitsansammlungen liefern, weiterhin können präoperativ maligne Raumforderungen als auch die arterielle Gefäßversorgung (!) innerhalb der lateralen Wand der Kieferhöhle dargestellt werden. In einer Studie von Janner et al. (2011) zeigte sich eine Prävalenz von Kieferhöhlen- bzw. Schleimhautpathologien von 55 % bei Auswertung von DVT-Aufnahmen vor geplanter Implantatchirurgie und Sinubodenelevation.
Prinzipiell obliegt dem zertifizierten DVT-Fachkundeinhaber die nach §28 RöV verpflichtende Erhebung und Aufzeichnung eines Befundes für das gesamte dargestellte Untersuchungsvolumen. Eine kompetente Befundung von DVT-Aufnahmen setzt die intensive Beschäftigung in Form einer fundierten Fort- und Weiterbildung auf dem Gebiet der radiologischen Schnittbilddiagnostik des Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereiches voraus. Gerade in Anbetracht  einer  seit  Jahren  stetig  wachsenden  Anwenderzahl  erscheint  dieser  Sachverhalt  von  essentieller Bedeutung, um fehlerhaften Befunden und Fehldiagnosen vorzubeugen. Vor diesem Hintergrund soll auf entsprechende Fachliteratur verwiesen werden, die dem Behandler dabei helfen soll, standardisierte Bilddatenrekonstruktionen in den diagnostischen Alltag zu integrieren und auf diese Weise effiziente Arbeitsabläufe zu ermöglichen.
Die Prävalenz von Sinussepten basierend auf Analysen von CT-Daten liegt zwischen 16 und 35%. Die Anwesenheit anatomischer Knochensepten (Underwood-Septen), hat gezeigt, dass damit das Risiko einer Perforation der Schneiderschen Membran bei Sinusbodenelevation deutlich erhöht ist.
Somit ist intraoperativ die größte chirurgische Komplikation bei der Sinusbodenelevation die Perforation der Schneiderschen Membran, die in 10 bis 56 % nach Sinuslift auftritt.
Im Gegensatz hierzu kann eine Verdickung der Kieferhöhlenschleimhaut von bis zu 2mm als problemlose klinische Situation der Schneiderschen Membran angesehen werden.

Tissue-Engineering

Der Einsatz von eigener Knochensubstanz aus dem Kinn- oder Beckenbereich zur Verwendung des Kieferaufbaues ist nach wie vor die beste Methode.

Mit diesem Verfahren sind allerdings Belastungen und Risiken für den Patienten verbunden. Durch die Verwendung von durch Tissue engineering gezüchtete Kieferknochentransplantate können zunehmend die Nachteile und Probleme bei der Entnahme von Knochentransplantaten vermieden werden, ohne auf patienteneigenen Knochen zu verzichten. Hierbei wird etwas Kieferknochenperiost entnommen, um im Labor mit Hilfe des Tissue engineering patienteneigene neue Knochensubstanz zu züchten.

Diese wird in einem zweiten Eingriff dem Patienten eingebracht und somit ein ausreichendes Lager für Implantate zu erreichen. Somit ist der Weg zum implantatgetragenen Zahnersatz einfacher und komfortabler. Vorteile dieses Eingriffes:

Aufbau des Kieferknochens mit patienteneigener Zellsubstanz.

Eine minimale Entnahme von Knochenhaut und nicht großflächiger Entnahme von Knochensegmenten. Eingriff in lokaler Betäubung, dadurch weniger OP-Stress und deutlich reduzierte OP-Dauer.

Geringere Entnahmemorbidität.

Distraktion

Mit der innovativen Technik der Distraktion ist es möglich, das Knochenangebot zu vergrößern, ohne jedoch ein Knochenstück von anderer Stelle des Körpers zu entnehmen.

Damit entfällt die schmerzhafte Problematik der Entnahmestelle. Bisher war es nur möglich in einer Richtung zu distrahieren. Mit dem von uns entwickelten neuartigen Distraktor können auch zwei Ebenen beeinflusst werden.

Nervlateralisation

Im Seitenzahnbereich des Unterkiefers kommt es aufgrund des Prothesendruckes zu starkem Knochenschwund, der die enossale Implantation in ortsständigem Knochen unmöglich macht.

Neben der Möglichkeit der Knochenverpflanzung und der Distraktion, gibt es auch als zusätzliche Möglichkeit die Technik der Nervlateralisation. Hierbei wird der die Unterlippe sensibel versorgende Nervus alveolaris inferior aus dem Nervkanal herausgelöst. Somit können die Implantate im ortsständigen Knochen inseriert werden.

Der Nerv wird dann in ein neues Bett gelegt. Hierbei muss besonders auf die Problematik der Nervenschädigung auch bei diesem Eingriff hingewiesen werden.

Durch von uns mitentwickelte neuartige Techniken ist es aber zunehmend vorhersagbar möglich, die Implantate zu inserieren, ohne das Gefühl an dem Unterlippennerv zu verletzen.

Bonesplitting

Das Bonesplitting als simultanes und damit für den Patienten minimalinvasiveres Verfahren wird der atrophe Knochen mittels ultraschallbetriebener ggf. rotierender Instrumente krestal longitudinal eröffnet. Es erfolgt anschließend die manuelle vorsichtige Aufdehnung des Knochenspaltes mittels meißelförmiger Osteotome oder alternativer Instrumente. Anschließend wird das Implantat inseriert, der restliche Hohlraum zwischen den Implantaten kann mit Eigenknochen  oder Knochenersatzmaterial aufgefüllt werden.
Intraoperative Risiken können in der Fraktur der bukkalen Lamelle während des Aufdehnungsprozesses bestehen.

Bonecondensing

Der weiche Knochen im Oberkiefer kann mit spezieller Technik fester und kompakter gemacht werden.